Бланк ведомости дефектов
(наименование организации, предприятия)
__________________________________________
Свидетельство о регистрации № ______________
Заказчик: _____________________________________________
Действительно до «____»______________ 200 г.
Объект: _______________________________________________
Лицензия Минэнерго РФ № _________________
Адрес: _______________________________________________
Действительна до «____»______________ 200 г.
Дата проведения измерений: до «____»___________ 200 г.
ВЕДОМОСТЬ ДЕФЕКТОВ
По состоянию на __________________200__г.
№/№ |
Элемент электрооборудования, электроустановуки |
Наименование дефекта |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Испытания провели: ____________________ ____________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ ____________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Протокол проверил: ____________________ ____________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Частичная или полная перепечатка и размножение только с разрешения испытательной лаборатории.
Исправления не допускаются.
Протокол распространяется только на элементы электроустановки, подвергнутые измерениям (проверке).
Скачать Бланк ведомости дефектов